当院では医療機関様よりMRI検査のご依頼をお受けしております。

是非ご活用ください。

 

初めてご依頼されるご施設は直接お電話にてお問合せください

☎0422-26-5351

ご依頼実績のあるご施設は下記手順にてご予約ください

STEP1.  みたかクリニックにお電話(0422-26-5351)

◎検査日時の決定

◎下記内容の確認

•検査部位、造影の有無

•患者様氏名、連絡先お電話番号

•体内金属の有無(事前に 3T対応金属かご確認ください)

STEP2.  依頼状(診療情報提供書)作成

【当院依頼状(3 枚綴り)をお持ちの場合】

•1 枚目:患者様予約票

→所定記載事項をご記載ください(造影の場合は eGFR 必須)
→患者様にお渡しください

•2 枚目:診療情報提供書(みたかクリニック送付用)

→下段の診療情報をご記載ください
→患者様に検査当日ご持参いただくようお伝えください

•3 枚目:院様控え

 

※検査当日の持参品について患者様へお伝えください

1.MRI 検査予約票(依頼状 1 枚目)
2.診療情報提供書(依頼状 2 枚目)
3.保険証

 

【当院依頼状をお持ちでない場合】

診療情報提供書に検査部位・検査目的をお書き添えいただき、検査当日に患者様にご持参いただくようお伝えください